ZARZĄDZENIE Nr 812/VI/2013
Burmistrza Gminy Chojna
z dnia 21 sierpnia.2013 r.

w sprawie ogłoszenia konkursu ofert wraz z zaproszeniem do składania ofert 
na realizację programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka (300 osób od 65 roku życia) z terenu Gminy Chojna oraz powołania Komisji Konkursowej do wyboru ofert

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. 2013, poz. 594 j.t.), art. 114 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2013, poz. 217 j.t.) oraz art. 48 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. 
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008, Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zarządza się co następuje:

§ 1.

Ogłasza się konkurs ofert oraz zaprasza podmioty wykonujące działalność leczniczą do składania ofert na realizację w 2013 roku programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka (300 osób od 65 roku życia), zwanego dalej „Programem” dla mieszkańców Gminy Chojna.

§ 2.
1.	Ustala się treść ogłoszenia o konkursie ofert w brzmieniu załącznika nr 1 do zarządzenia.
2.	Ustala się regulamin organizowania konkursu ofert na realizację programu w brzmieniu załącznika nr 2 do zarządzenia. 
3.	Ustala się warunki uczestnictwa w konkursie ofert w brzmieniu załącznika nr 3 do zarządzenia. 
4.	Ustala się treść formularza ofertowego-dane rejestrowe w brzmieniu załącznika nr 4 do zarządzenia. 
5.	Ustala się treść formularza ofertowego-oświadczenie oferenta w brzmieniu załącznika nr 5 do zarządzenia. 
6.	Ustala się treść formularza ofertowego-harmonogram i kosztorys w brzmieniu załącznika nr 6 do zarządzenia. 
7.	Ustala się treść umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w brzmieniu załącznika nr 7 do zarządzenia.

§ 3.

Powołuje się Komisję Konkursową w składzie:
Przewodniczący Komisji: Wacław Gołąb
Członkowie Komisji: Maria Jaz, Weronika Kotlińska

§ 4.

Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Administracji Szkół i Infrastruktury Społecznej w Chojnie.

§ 5.

Ogłoszenie o konkursie zostanie zamieszczone na stronie internetowej BIP Urzędu Miejskiego oraz na tablicy ogłoszeń w budynku Urzędu Miejskiego i Administracji Szkół 
i Infrastruktury Społecznej w Chojnie.

§ 6.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
 z dnia 21 sierpnia 2013 roku
Burmistrz Gminy Chojna
ul. Jagiellońska 4
74-500 Chojna
woj. zachodniopomorskie
pow. gryfiński

Ogłoszenie o konkursie ofert
1.	Przedmiotem konkursu jest realizacja w 2013 roku programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka (300 osób od 65 roku życia) dla mieszkańców Gminy Chojna.
2.	W postępowaniu mogą wziąć udział podmioty wykonujące działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne zarejestrowane w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą legitymujące się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielenia świadczeń zdrowotnych w określonej dziedzinie medycyny, dysponujące lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym odpowiadającym wymaganiom przewidzianym dla tego rodzaju działalności oraz spełniające warunki określone w przepisach o działalności gospodarczej.
3.	Podmiot wyłoniony w drodze konkursu może realizować program od dnia podpisania umowy przez obie strony.
4.	Umowa będzie zawarta na okres od dnia podpisania umowy do dnia 13 grudnia 2013 r.
5.	Zainteresowani mogą zapoznać się ze szczegółowymi warunkami konkursu i wzorem umowy oraz pobrać obowiązujący formularz ofertowy w Administracji Szkół i Infrastruktury Społecznej w Chojnie, ul. Jagiellońska 12, 74-500 Chojna, od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:15 – 15:15 w pokoju nr 1, tel.: 091 41 43 032 oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Chojna pod adresem www.bip.chojna.pl
6.	Oferty należy składać w siedzibie Urzędu Miejskiego w Chojnie w sekretariacie ul. Jagiellońska 4, 74-500 Chojna, w terminie do dnia 06.09.2013 r.
7.	Oferty składa się w zamkniętej, nieprzejrzystej kopercie w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Koperta powinna być opisana z oznaczeniem nazwy i adresu oferenta oraz nazwą programu.
8.	Rozstrzygnięcie konkursu ofert odbędzie się do dnia 09.09.2013 r. w siedzibie Zamawiającego.
9.	Wyniki konkursu zostaną wywieszone na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miejskim w Chojnie oraz zamieszczone  na stronie internetowej Urzędu Miejskiego pod adresem www.bip.chojna.pl
10.	Termin związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert.
11.	Zawarcie umowy z wybranym oferentem nastąpi w terminie do 21 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert.
12.	Zastrzega się prawo do odwołania konkursu, przesunięcia terminu składania ofert oraz
przesunięcia terminu rozstrzygnięcia konkursu ofert.
13.	Oferentom przysługuje prawo złożenia umotywowanej skargi lub protestu
dotyczącego postępowania konkursowego w trybie określonym w § 11 i 12 „Regulaminu organizowania konkursu ofert" stanowiącego zał. nr 2 do niniejszego zarządzenia.

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
        z dnia 21 sierpnia 2013 roku
Regulamin organizowania konkursu ofert
§1. Regulamin organizowania konkursu ofert, zwany dalej „Regulaminem konkursu", określa zasady postępowania Komisji konkursowej w konkursie ofert na realizację w 2013 roku programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka (300 osób od 65 roku życia), zwanego dalej „programem" dla mieszkańców Gminy Chojna.
§2. W postępowaniu mogą wziąć udział podmioty wykonujące działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne zarejestrowane w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą legitymujące się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielenia świadczeń zdrowotnych w określonej dziedzinie medycyny, dysponujące lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym odpowiadającym wymaganiom przewidzianym dla tego rodzaju działalności oraz spełniające warunki określone w przepisach o działalności gospodarczej.
§3.1. Zawarcie umowy z wyłonionym podmiotem następuje w wyniku rozstrzygnięcia konkursu organizowanego przez udzielającego zamówienia Burmistrza Gminy Chojna na zasadach i w trybie określonym w niniejszym Regulaminie konkursu.
2.	W konkursie ofert nie mogą uczestniczyć osoby wchodzące w skład Komisji konkursowej lub bliskie tym osobom.
3.	Celem konkursu ofert jest wybór najkorzystniejszej oferty, odpowiadającej warunkom
konkursu.
§4. Ogłoszenie o konkursie ofert podaje się do publicznej wiadomości, co najmniej 15 dni przed upływem terminu składania ofert, zamieszczając ogłoszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego oraz na stronie internetowej udzielającego zamówienia.

§5.1. Oferenci zobowiązani są złożyć następujące dokumenty:
1)	Ofertę na formularzu zgodnym z załącznikiem nr 4, 5 i 6 do niniejszego zarządzenia, opatrzoną pieczęcią i podpisem osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu leczniczego składającego ofertę,
2)	Aktualny wydruk księgi rejestrowej podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą ubiegającego się o realizację programu (oferenta),
3)	Kopię statutu podmiotu leczniczego (oferenta),
4)	Kopię zaświadczenia o nr NIP oferenta,
5)	Kopię zaświadczenie o nr REGON oferenta,
6)	Kopię polisy ubezpieczenia OC w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
2. Wszystkie kopie dokumentów oraz wydruki powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania podmiotu leczniczego (oferenta) i sygnowane jego podpisem oraz pieczęcią.
§6.1. Oferty składa się w zamkniętej, nieprzejrzystej kopercie w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Koperta powinna być opisana z oznaczeniem nazwy i adresu oferenta
oraz nazwy programu.
2.	Oferty złożone po terminie wyznaczonym w ogłoszeniu na ich składanie, zostaną zwrócone oferentom bez ich otwierania.

§7. Warunkiem przystąpienia oferenta do konkursu jest złożenie prawidłowej oferty - zgodnej z wymaganiami i terminem określonym w ogłoszeniu.
§8.1. Konkurs ofert składa się z dwóch etapów. W pierwszym etapie mogą uczestniczyć oferenci. Drugi etap jest zamknięty, udział w nim bierze tylko Komisja Konkursowa.
2. W etapie pierwszym Komisja konkursowa dokonuje kolejno następujących czynności:
1)	sprawdza poprawność złożonych ofert(opisanie ofert i zamknięcie kopert),
2)	otwiera koperty z ofertami,
3)	odczytuje kwoty za realizację przedmiotu umowy oraz inne istotne warunki określone w złożonej ofercie,
4)	sprawdza kompletność wymaganych dokumentów ofertowych,
5)	odrzuca oferty nie odpowiadające warunkom określonym w konkursie.
3. W etapie drugim Komisja konkursowa:
1) dokonuje oceny merytorycznej ofert oraz wybiera najkorzystniejszą ofertę 
2)  sporządza protokół z otwarcia ofert, który powinien zawierać:
a)	oznaczenie miejsca i czasu konkursu,
b)	imiona i nazwiska członków Komisji konkursowej oraz przedstawiciela,
c)	liczbę zgłoszonych ofert,
d)	wskazanie ofert odpowiadających warunkom określonym w Regulaminie konkursu,
e)	wskazanie ofert nie odpowiadających warunkom określonym w Regulaminie konkursu lub zgłoszonych po terminie, wraz z uzasadnieniem,
f)	 wskazanie najkorzystniejszej dla udzielającego zamówienie oferty albo stwierdzenie, że żadna z ofert nie została przyjęta - wraz z uzasadnieniem,
g)	ewentualne odrębne stanowisko członka Komisji konkursowej lub przedstawiciela,
h)	wzmiankę przewodniczącego o odczytaniu protokołu,
i)	podpisy przewodniczącego i członków Komisji.
§9.1. Przyjęcie oferty przez Komisję konkursową do drugiego etapu konkursu nie jest tożsame z wyborem oferenta na realizatora programu.
2.	Komisja konkursowa działa na posiedzeniach zamkniętych bez udziału oferentów, z wyjątkiem czynności, o których mowa w § 8 ust. 2 pkt 1 - 5.
§10.1. Komisja konkursowa niezwłocznie zawiadamia oferentów (pisemnie, faksem lub pocztą elektroniczną) o zakończeniu konkursu i jego wyniku. 
2. Wyniki zostaną podane do wiadomości publicznej przez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Miejskiego w Chojnie, ul. Jagiellońska 4, 74-500 Chojna oraz na stronie internetowej www.bip.Chojna.pl.
§11.1. W toku postępowania konkursowego przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć Komisji konkursowej umotywowaną skargę, którą Komisja rozpatruje w terminie trzech dni od daty jej złożenia.
1.	 Do czasu rozpatrzenia skargi postępowanie konkursowe zostaje zawieszone.
2.	 O wniesieniu i rozstrzygnięciu skargi Komisja konkursowa w formie pisemnej niezwłocznie informuje pozostałych oferentów i udzielającego zamówienie.
§12.1. Oferent może złożyć do Burmistrza Gminy Chojna umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia, o którym mowa w § 10 ust.1. 
2.	 Udzielający zamówienia nie może zawrzeć umowy po wniesieniu protestu, aż do jego rozstrzygnięcia
3.	 Udzielający zamówienia rozpoznaje i rozstrzyga protest najpóźniej w ciągu 7 dni od daty jego złożenia.
4.	 O wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu udzielający zamówienia niezwłocznie informuje w formie pisemnej pozostałych oferentów.
5.	 W przypadku uwzględnienia protestu udzielający zamówienia powtarza konkurs ofert.
§13. Udzielający zamówienia zawrze umowę z wybranym przez Komisję konkursową oferentem, nie później niż w terminie 21 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert.

§14. Przewodniczący oraz członkowie Komisji konkursowej są zobowiązani do złożenia oświadczenia, że nie są spokrewnieni z oferentami, nie pozostają w stosunku nadrzędności służbowej, pracy lub innej.

§ 15. Konkurs przeprowadza Komisja konkursowa zgodnie z niniejszym Regulaminem konkursu ofert oceniając złożone oferty. 

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
z dnia 21 sierpnia 2013 roku

Warunki uczestnictwa w konkursie ofert na wykonanie programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka ( 300 osób od 65 roku życia) 
dla mieszkańców Gminy Chojna.

Wysokość środków publicznych przeznaczona na realizację zadania wynosi 10 000 złotych brutto. 

1. Zadanie
1) Przedmiotem zamówienia jest udzielanie świadczeń zdrowotnych polegających na wykonaniu: 
1)	konsultacji lekarskiej potwierdzającej zdolność do wykonania szczepienia (każdorazowo przed szczepieniem), 
2)	wykonania szczepienia przeciwko grypie. 
3)	Populacja objęta Programem: Program adresowany jest do mieszkańców Gminy Chojna od 65 roku życia. 
4) Program realizowany będzie od dnia zawarcia umowy do 13 grudnia 2013 roku. 

2. Warunki konieczne -wymagane od uczestników konkursu
1)	Zatrudnienie personelu niezbędnego do realizacji Programu tj. co najmniej jeden lekarz mający realizować Program, posiada specjalizację w zakresie chorób wewnętrznych lub medycyny rodzinnej lub dysponuje, co najmniej sześcioletnim doświadczeniem zawodowym.
2)	Wykonywanie badań będzie odbywało się w gabinecie/gabinetach na terenie Gminy Chojna. 
3)	Spełnianie co najmniej minimalnych warunków lokalowych określonych w przepisach 
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. 2012, poz 739).

3. Wykluczenie oferentów 
Z ubiegania się o udzielenie zamówienia wyklucza się: 
1)	Oferentów, którzy w roku 2011 lub 2012 nienależycie wykonali zakres umowy o realizację  programów zdrowotnych. 
2)	Oferentów, którzy nie spełniają warunków koniecznych -wymaganych od uczestników konkursu opisanych w pkt. 2. 

4. Zawartość dokumentów konkursowych: 
Warunki uczestnictwa w konkursie ofert 
1)	Regulamin organizowania konkursu;
2)	Warunki uczestnictwa w konkursie; 
1)	wzór umowy; 
2)	wzór „Formularza oferty -dane rejestrowe”; 
3)	wzór „Formularza oferty -oświadczenia oferenta”; 
4)	wzór „Formularza oferty -harmonogram i kosztorys”. 

5. Oferty będą oceniane według następujących kryteriów
Proponowana wysokość środków publicznych płatna za badanie i szczepienie jednego pacjenta podana w „Formularzu oferty – harmonogram i kosztorys” jest ceną którą ma zapłacić Udzielający zamówienie – Gmina Chojna. 
Kryterium oceny – 100% cena

6. Tryb przesunięcia terminu konkursu lub odwołania konkursu
Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do przesunięcia terminu składania ofert bądź odwołania konkursu bez podania przyczyn. 

7. Dokumenty składające się na ofertę
Oferenci zobowiązani są złożyć następujące dokumenty:
7)	Ofertę na formularzu zgodnym z załącznikiem nr 4, 5 i 6 do niniejszego zarządzenia, opatrzoną pieczęcią i podpisem osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu leczniczego składającego ofertę,
8)	Aktualny wydruk księgi rejestrowej podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą ubiegającego się o realizację programu (oferenta),
9)	Kopię statutu podmiotu leczniczego (oferenta),
10)	Kopię zaświadczenia o nr NIP oferenta,
11)	Kopię zaświadczenie o nr REGON oferenta,
12)	Kopię polisy ubezpieczenia OC w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
Wszystkie kopie dokumentów oraz wydruki powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania podmiotu leczniczego (oferenta) i sygnowane jego podpisem oraz pieczęcią.

8. Koszt sporządzenia oferty 
Wszystkie koszty sporządzenia oferty ponosi oferent. 

9. Sposób i termin składania oferty
Oferty należy składać w opieczętowanej i zaklejonej kopercie/kopertach z dopiskiem „Oferta na konkurs ofert na wykonanie programu szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Chojna od 65 roku życia” w sekretariacie Urzędu Miejskiego Chojna, ul. Jagiellońska 4, nie później niż do dnia 06.09.2013 roku do godz. 14.00. 

10. Osobami uprawnionymi do kontaktów z oferentami są: 
Wacław Gołąb – Dyrektor Administracji Szkół i Infrastruktury Społeczne w Chojnie (tel. 91-41-43-032). E-mail: w.golab@asiis.edu.pl

Załącznik Nr 4 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
    z dnia 21 sierpnia 2013 roku

Chojna, dnia …………………… 
..................................
(pieczęć oferenta) 
Formularz Oferty – dane rejestrowe

Nazwa programu, na który składana jest oferta: 

wykonanie programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka ( 300 osób od 65 roku życia) 
dla mieszkańców Gminy Chojna

Nazwa oferenta (zgodnie z dokumentem rejestrowym)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................... 
Numer wpisu oferenta do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
Adres siedziby oferenta (zgodnie z dokumentem rejestrowym)
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….…………………………..
Imię i nazwisko oraz funkcja osoby upoważnionej do reprezentacji 
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….. 
Imię i nazwisko głównego księgowego lub osoby upoważnionej do prowadzenia rozliczenia finansowego
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….. 

NIP :……………………………………… REGON: ……………………………………….. 

Nazwa banku i nr konta bankowego: 
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Adres miejsca (gabinetu), w którym będzie realizowany Program: 

…………………………………………………………………………………………………

Pod rygorem odpowiedzialności karnej i cywilnej oświadczam, że wszystkie zawarte w niniejszym formularzu dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 

………………………………………………… 
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do   reprezentacji oferenta) 

Załącznik Nr 5 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
      z dnia 21 sierpnia 2013 roku

………………………………. 						Chojna, dnia….………. 
(pieczęć oferenta) 
Formularz Oferty -oświadczenia oferenta

Nazwa programu, na który składana jest oferta: 

wykonanie programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka ( 300 osób od 65 roku życia) 
dla mieszkańców Gminy Chojna

1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia konkursowego oraz dokumentów  konkursowych w tym warunkami umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. 
2. Oświadczam, że pomieszczenia, w których realizowany będzie program są dopuszczone pod względem sanitarnym przez Państwową Inspekcję Sanitarną – w szczególności spełniają warunki określone w przepisach Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. 2012, poz 739).
3. Oświadczam, że w przypadku przyjęcia oferty program realizowany będzie przez personel medyczny posiadający następujące kwalifikacje: 

Lp.       Imię i Nazwisko, tytuł zawodowy             Szczegółowy opis kwalifikacji (posiadane    						    specjalizacje, data zatrudnienia u oferenta)    
                                                                 
1 .............................................................           .............................................................
2 .............................................................           .............................................................
3 .............................................................           .............................................................
4 .............................................................           .............................................................
4. Oświadczam, że spełniam wszystkie wymogi konieczne określone w pkt. 2 szczegółowych warunków konkursu. 
5. Oświadczam, że w przypadku przyjęcia oferty program realizowany będzie w oparciu o następujący sprzęt i aparaturę medyczną (nazwa, wiek): (Uwaga: wypełniać tylko w przypadku konieczności stosowania w programie sprzętu specjalistycznego w pozostałych przypadkach wpisać „nie dotyczy”). 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
6. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 
13)	Aktualny wydruk księgi rejestrowej podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą ubiegającego się o realizację programu (oferenta),
14)	Kopię statutu podmiotu leczniczego (oferenta),
15)	Kopię zaświadczenia o nr NIP oferenta,
16)	Kopię zaświadczenie o nr REGON oferenta,
17)	Kopię polisy ubezpieczenia OC w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
Wszystkie kopie dokumentów oraz wydruki powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania podmiotu leczniczego (oferenta) i sygnowane jego podpisem oraz pieczęcią.

Pod rygorem odpowiedzialności karnej i cywilnej oświadczam, że wszystkie zawarte w oświadczeniu oferenta dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 
                                   
  ………………………………………………… 
                        (podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentacji oferenta) 

Załącznik Nr 6 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
     z dnia 21 sierpnia 2013 roku

.......................................................
(Pieczątka nagłówkowa Oferenta) 
Chojna, dnia………….…… r. 

Formularz Oferty – harmonogram i kosztorys

Nazwa programu, na który składana jest oferta: 

wykonanie programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka ( 300 osób od 65 roku życia) 
dla mieszkańców Gminy Chojna

Miejsce realizacji Programu (nazwa Przyjmującego zamówienie i dokładny adres gabinetu, w którym realizowany będzie Program):……………………………………………………......

Opis Programu: 
1. Przedmiotem zamówienia jest udzielanie świadczeń zdrowotnych polegających na wykonaniu: 
4)	konsultacji lekarskiej potwierdzającej zdolność do wykonania szczepienia (każdorazowo przed szczepieniem), 
5)	wykonania szczepienia przeciwko grypie. 
a.	Populacja objęta Programem 
Program adresowany jest do mieszkańców  Gminy Chojna od 65 roku życia. 

Czas realizacji Programu: 
od dnia ………………… do dnia 13 grudnia 2013 r.

Telefoniczna rejestracja i informacja pacjentów: 
Nr tel. 91 ……………….. w godz. od ……….. do ……… 
Podczas rejestracji wyznaczony zostanie dzień i godzina przyjęcia pacjenta. 

Terminy udzielania świadczeń w ramach Programu: 
Pacjenci będą przyjmowani od ……….do ……………...... w godz. od …… do …….. 

Minimalna liczba personelu medycznego udzielającego świadczeń objętych Programem: 
(wskazanie rodzaju i liczby personelu): 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wskazanie nr telefonu i adresu e-mail do osoby odpowiedzialnej za organizację Programu ze strony Przyjmującego zamówienie (nr telefonu, e mail):
………………………………………………………………………………………………… 
Kalkulacja kosztów
A	Liczba osób możliwych do objęcia programem osób uprawnionych	300	
B	Koszt realizacji programu za 
jedną osobę		
C	Proponowany łączny koszt realizacji programu (iloczyn A i B)		

						........................................................................
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentacji oferenta) 

Załącznik Nr 7 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
      z dnia 21 sierpnia 2013 roku

Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne
Nr            /2013

Zawarta w dniu  ....................... 2013 r. roku pomiędzy Gmina Chojna z siedzibą w Chojnie ul. Jagiellońska 4 a, zwaną dalej „Udzielającym zamówienia” reprezentowaną przez:
mgr Adama Fedorowicza – Burmistrza Gminy Chojna:
a
.................................................... z siedzibą w ....................................................... zarejestrowanym w ...........................pod nr ....................................................... zwanym dalej „Przyjmującym zamówienie” reprezentowanym przez:
.............................-................................

Umowa zostaje zawarta na podstawie: art. 114 ust. 1 pkt 1, art. 115 ust.1 pkt 1 i art. 116 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) i art. 48 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w wyniku wyboru realizatora w drodze konkursu ofert, strony niniejszej Umowy ustalają co następuje: 

§ 1
Umowa dotyczy realizacji Programu szczepień ochronnych przeciwko grypie dla osób z grupy podwyższonego ryzyka (300 osób od 65 roku życia) zameldowanych na pobyt stały na terenie Gminy Chojna.

§ 2
1.	Udzielający zamówienia zleca a Przyjmujący zamówienie przyjmuje i zobowiązuje się na podstawie niniejszej umowy do udzielenia świadczeń zdrowotnych mieszkańcom Gminy Chojna w ramach programu zdrowotnego: Program szczepień ochronnych przeciwko grypie dla osób z grupy podwyższonego ryzyka (300 osób od 65 roku życia) zameldowanych na pobyt stały na  terenie Gminy Chojna, zwanego dalej Programem, w terminie do 13.12.2013 r., zgodnie z ofertą złożoną w dniu............................
2.	Świadczenia zdrowotne udzielane na podstawie Umowy Przyjmujący zamówienie wykonywać będzie przez personel medyczny posiadający odpowiednie kwalifikacje zawodowe, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawnymi. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do dołożenia należytej staranności przy wyborze osób, które w jego imieniu będą udzielać świadczeń zdrowotnych, objętych przedmiotem Umowy.
3.	Przyjmujący zamówienie oświadcza, że wszystkie pomieszczenia, w których będzie udzielał świadczeń zdrowotnych spełniają wymagania sanitarno - epidemiologiczne, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 
§ 3
Zgodnie z § 2 Umowy, Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do:
1.	przekazywania we własnym zakresie potencjalnym uczestnikom Programu, informacji o miejscu realizacji Programu w lokalnych środkach masowego przekazu oraz w inny sposób zwyczajowo przyjęty na terenie, w którym Program jest realizowany;
2.	zamieszczenia na terenie placówki, w której realizowany jest Program, w sposób widoczny w miejscu ogólnodostępnym, graficznej informacji o realizacji Programu wraz z informacją, że realizowany Program finansowany jest ze środków budżetowych Gminy Chojna;
3.	sporządzenia i przedłożenia, przy dokonywaniu rozliczenia finansowego Umowy, dokumentacji sprawozdawczej z realizacji Programu w formie pisemnej, która powinna zawierać: wskazanie ilości udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz opis populacji objętej Programem (wiek, płeć pacjenta);
4.	prowadzenia stosownej dokumentacji medycznej zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie;
5.	prowadzenia stosownej sprawozdawczości z zakresu statystyki publicznej zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie;
6.	zapewnienia wysokiej jakości wszystkich udzielanych świadczeń zdrowotnych objętych Programem. 
§ 4
Strony ustalają, że usługa o której mowa w § 1 będzie wykonywana zgodnie z harmonogramem zaproponowanym przez Zleceniobiorcę.
§ 5
Umowę zawiera się na czas określony od dnia jej  podpisania do dnia 14.12.2012 r.
§ 6
1.	Za świadczone usługi ustala się ryczałt w wysokości .......... zł brutto za szczepienie (badanie przez lekarza p.o.z., usługa szczepienia wraz ze szczepionką) x ilość faktycznie przeprowadzonych usług szczepienia.
2.	Przyjmujący zamówienie wystawi Fakturę VAT/rachunek na Gminę Chojna – Administracja Szkół i Infrastruktury Społecznej w Chojnie, ul. Jagiellońska 12, 74-500 Chojna, NIP 858- 138-44-42, REGON 810853750.
3.	Faktura zostanie zrealizowana w terminie 14 dni od daty wpływu do Administracji Szkół i Infrastruktury w Chojnie po wykonaniu usługi za faktycznie wykonaną ilość świadczeń zdrowotnych. 
4.	Do faktury dołączone będzie zestawienie wykonanych badań.
5.	Łączną wartość zamówienia określa się na kwotę nie wyższą niż kwota zabezpieczona w budżecie Gminy tj. 10.000 złotych brutto ( słownie: dziesięć tysięcy złotych 00/100).

§ 7
1.	Przyjmujący zamówienie oświadcza, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych objętych umową.
2.	Przyjmujący zamówienie oświadcza, że w przypadku gdy termin obowiązywania polisy o której mowa w ust. 1 jest krótszy niż termin obowiązywania Umowy przedłuży okres ubezpieczeni od odpowiedzialności cywilnej, co najmniej do końca obowiązywania Umowy. 
§ 8
1.	Przyjmujący zamówienia zobowiązany jest do poddania się kontroli sposobu realizacji Umowy, przez cały okres jej trwania, prowadzonej przez przedstawicieli Udzielającego zamówienia lub przez inny podmiot działający z jego upoważnienia, prowadzonej pod kątem prawidłowej realizacji postanowień umowy, w szczególności w zakresie dostępności, terminowości i jakości świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach Programu oraz organizacji ich udzielania. 
2.	Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do niezwłocznego wykonania wszelkich zaleceń pokontrolnych po przeprowadzonej kontroli, o której mowa w ust. 1 wydanych w formie pisemnej. 
3.	Uprawnienia kontrolne w imieniu Udzielającego zamówienie wykonuje Dyrektor Administracji Szkół i Infrastruktury Społecznej w Chojnie.
§ 9
W razie niewykonania lub wykonania Umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie Przyjmującego zamówienie, Przyjmujący zamówienie zobowiązany będzie do zapłacenia Udzielającemu zamówienia kar umownych w wysokości 10 % wartości brutto określonej w § 6 ust. 5 w przypadku:
a)	stwierdzenia braku realizacji zaplanowanych zadań zgodnie z harmonogramem o którym mowa w § 4,
b)	niezrealizowania zaleceń pokontrolnych lub udaremniania kontroli realizacji Umowy,
c)	przedstawienia przez Przyjmującego zamówienie danych dotyczących zrealizowanych świadczeń zdrowotnych niezgodnych ze stanem faktycznym na podstawie których Udzielający zamówienia dokonał płatności nienależnych środków finansowych,
d)	udzielania świadczeń zdrowotnych przez osoby nieuprawnione lub nie posiadające stosownych kwalifikacji i uprawnień do ich udzielania w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny,
e)	udzielania świadczeń zdrowotnych w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w Umowie.
§ 10
1.	Umowa zostanie rozwiązana przez Udzielającego zamówienie bez wypowiedzenia w razie stwierdzenia rażących nieprawidłowości w jej realizacji stwierdzonych na podstawie wyników kontroli, o której mowa w § 8 ust. 1 lub w przypadku utraty przez Udzielającego zamówienie specjalistycznej kadry bądź sprzętu niezbędnego do realizacji zadań w ramach Programu.
2.	W przypadku wcześniejszego rozwiązania Umowy z przyczyn o których mowa w ust. 1, Przyjmującemu Zamówienie przysługiwać będzie wynagrodzenia wyłącznie za świadczenia faktycznie udzielone do dnia otrzymania wypowiedzenia. 
3.	Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do poddania się kontroli poprawności obliczenia wysokości środków publicznych o których mowa w § 6 ust. 5 Umowy, prowadzonej przez przedstawicieli Udzielającego zamówienia lub przez inny podmiot działający z jego upoważnienia. 
4.	W przypadku prowadzenia kontroli, o której mowa w ust. 3 Przyjmujący zamówienia zobowiązuje się do udostępnienia wszelkiej wymaganej przez kontrolujących dokumentacji finansowej niezbędnej do jej przeprowadzenia. 
§ 11
W przypadku zaistnienia szkody, której wysokość przekracza karę umowną, Udzielający zamówienia będzie mógł żądać odszkodowania uzupełniającego do wysokości rzeczywistej szkody. 
§ 12
Wszelkie zmiany niniejszej umowy mogą być dokonywane jedynie w formie pisemnych aneksów pod rygorem nieważności.
§ 13
W sprawach nie uregulowanych postanowieniem niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) wraz z przepisami wykonawczymi oraz przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.).
§ 14
Ewentualne spory wynikłe w trakcie realizacji umowy będą rozstrzygane sąd powszechny właściwy dla siedziby Udzielającego zamówienia.
§ 15
Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Przyjmującego zamówienie i dwa dla Udzielającego zamówienie. 

     Udzielający zamówienia                   	                               Przyjmujący zamówienie 

…………………………………				……………………………………